Jumat, 02 Agustus 2019

CONTOH SURAT PINDAH, SURAT KUASA, SURAT KETERANGAN MENINGGAL, SURAT KETERANGAN DOMISILI DLL

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA LANGKO
Jl.Marga Pati No.01 Langko, Kode Pos.83371, E-mail : langko_lingsar@lombokbaratkab.go.id

SURAT PENGANTAR PINDAH
ANTAR KECAMATAN / KABUPATEN ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor :  471.21  /          /  VI  /  2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1.      NIK                                                     : 5201120107730370
2.      Nama Lengkap                                    : MAHRIM
3.      Tempat/Tgl Lahir                                : Longserang, 1 Juli 1973
4.      Jenis Kelamin                                      : Laki-laki
5.      Agama                                                 : Islam
6.      Nomor Kartu Keluarga                       : 5201122211110024
7.      Nama Kepala Keluarga                       : MAHRIM
8.      Alamat Sekarang                                 : RT.002 Dusun Longserang Barat Utara Desa                                                                        Langko
  Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok Barat
9.      Alamat Tujuan Pindah                        : RT. 000 Dusun Dasan Baru  Desa Dasan Baru
  Kecamatan Kopang Kabupaten Lombok Tengah             
                  
10.  Alasan Pindah                                     : Pindah Tempat Tinggal
11.  Jumlah Keluarga Yang Pindah           : 3 (Tiga) Orang

DAFTAR KELUARGA YANG PINDAH

NO
NIK
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
HUBUNGAN KELUARGA

1

520112410300555

SATRIAH

Perempuan

Kopang, 01-07-1980

Isteri

2

5201121900110001

MUHAMMAD BAGUS ILHAM

Laki-laki

Longserang, 19-06-2011

Anak



Demikian surat pengantar pindah ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

 Langko, 24 Juni 2019
 Kepala Desa Langko
                                                                                                                       
Reg. No :         /           / VI / 2019      
Tanggal : 24 Juni 2019
Mengetahui
        CAMAT LINGSAR
     M A W A R D I



(                                               )
NIP. 




      PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
      KECAMATAN LINGSAR
     DESA LANGKO
 Jl.Marga Pati No.01 Langko, Kode Post 83371, E-Mail : langko_lingsar@lombokbaratkab.go.id
 

SURAT KETERANGAN MENINGGAL
Nomor : 472.1 /              /  VI  / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                           : MAWARDI
Jabatan                        : Kepala Desa Langko
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama                           : NURMINAH
Tempat/Tgl lahir          : Langko, 1 Juli 1945
Jenis Kelamin              : Perempuan
Agama                         : Islam
Status                          : Kawin
Pekerjaan                     : -
Kewarganegaraan       : Indonesia
Alamat                        : RT. 006 Dusun Muhajirin Desa Langko
                                     Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok Barat.
Bahwa Yang Namanya tersebut di atas memang benar telah meninggal Dunia di Dusun Muhajirin pada Tanggal 12 April 2015 dan telah di Kebumikan pada Tahun yang sama di Pemakaman Umum Desa Langko Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok Barat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

     Langko, 24 Juni 2019
     Kepala Desa Langko
  

                                                                    

                 M A W A R D I
       
 



PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA LANGKO
Jl.Marga Pati No.01 Langko, Kode Pos.83371 E-mail : langko_lingsar@lombokbaratkab.go.id

SURAT KETERANGAN DOMISLI
Nomor : 471.1/  49  / III / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                           : MAWARDI
Jabatan                        : Kepala Desa  Langko
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama                           : MUHAMMAD ADIB HARIANTA
Tempat/Tgl lahir          : Mataram, 21 Mei 2015
Jenis Kelamin              : Laki – Laki
Agama                         : Islam
Status                          : Belum Kawin
Pekerjaan                     : Belum/Tidak Bekerja
Kewarganegaraan       : Indonesia
Alamat                        : RT. 002 Dusun Langko Daye Desa Langko
  Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok Barat.

Bahwa orang tersebut di atas sepanjang pengetahuan dan pengamatan kami, memang benar penduduk yang berdomisili di wilayah kami di Desa Langko Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok Barat.         
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


                                                                                     Langko, 5 Maret 2019,-
                                                                                       Kepala Desa Langko
                                                                                               


                                                                                        M A W A R D I
                                                                       








SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama                           : AGUS ASTAWA
TempatTanggal/Lahir   : Longserang Barat Selatan, 17 Agustus 1998
JenisKelamin               : Laki-laki
Agama                         : Hindu
Pekerjaan                     : -
Alamat                         : RT. 02 Dusun Longserang Barat Selatan Desa Langko
                                    Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama sendiri yang selanjutnya di sebut sebagai:
……………………..........PIHAKPERTAMA/PEMBERI KUASA……………………..

Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas menyatakan dengan sebenarnya serta dengan sungguh-sungguh serta berani mengangkat sumpah bahwa memang benar Saya telah memberikan Kuasa untuk mengambil E-KTP di  Kantor Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kabupaten Lombok Barat kepada orang yang namanya tersebut dibawah ini:

Nama                           : WAYAN DHARMA YOGA
TempatTanggal/Lahir   : Pamotan, 1 September 1979
JenisKelamin               : Laki-laki
Agama                         : Hindu
Alamat                         : RT. 04 Dusun Longserang Barat Selatan Desa Langko
                                    Kecamatan Lingsar Kab. Lombok Barat
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama sendiri yang selanjutnya di sebut sebagai:
……………………..........PIHAK KEDUA/PENERIMA KUASA……………………..

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan dimana mestinya.


                                                                                                Langko, 21 Mei 2019
II. Pihak Kedua / Penerima Kuasa                                           I. Pihak Pertama / Pemberi Kuasa       
                                               




      WAYAN DHARMA YOGA                                               AGUS ASTAWA