PEMERINTAH
KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN
LINGSAR
DESA LANGKO
SURAT PENGANTAR PINDAH
ANTAR KECAMATAN / KABUPATEN ATAU ANTAR
PROVINSI
Nomor : 471.21 / /
VI /
2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Permohonan
Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :
1.
NIK : 5201120107730370
2. Nama
Lengkap : MAHRIM
3. Tempat/Tgl
Lahir : Longserang,
1 Juli 1973
4. Jenis
Kelamin :
Laki-laki
5. Agama
:
Islam
6. Nomor
Kartu Keluarga : 5201122211110024
7. Nama
Kepala Keluarga : MAHRIM
8. Alamat
Sekarang : RT.002 Dusun Longserang Barat Utara
Desa Langko
Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok Barat
9. Alamat
Tujuan Pindah : RT.
000 Dusun Dasan Baru Desa Dasan Baru
Kecamatan Kopang Kabupaten Lombok Tengah
10. Alasan
Pindah :
Pindah Tempat Tinggal
11. Jumlah
Keluarga Yang Pindah : 3 (Tiga)
Orang
DAFTAR KELUARGA YANG
PINDAH
NO
|
NIK
|
NAMA
|
JENIS KELAMIN
|
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
|
HUBUNGAN KELUARGA
|
1
|
520112410300555
|
SATRIAH
|
Perempuan
|
Kopang, 01-07-1980
|
Isteri
|
2
|
5201121900110001
|
MUHAMMAD
BAGUS ILHAM
|
Laki-laki
|
Longserang, 19-06-2011
|
Anak
|
Demikian surat pengantar pindah ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Langko, 24 Juni 2019
Kepala Desa Langko
Reg. No : / / VI / 2019
Tanggal : 24 Juni 2019
Mengetahui
CAMAT LINGSAR
M A
W A R D I
( )
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA LANGKO
Jl.Marga Pati No.01 Langko, Kode
Post 83371, E-Mail : langko_lingsar@lombokbaratkab.go.id
SURAT KETERANGAN MENINGGAL
Nomor : 472.1 / / VI / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAWARDI
Jabatan : Kepala Desa Langko
Menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
Nama : NURMINAH
Tempat/Tgl lahir : Langko, 1 Juli 1945
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT. 006 Dusun Muhajirin
Desa Langko
Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok
Barat.
Bahwa Yang Namanya tersebut di atas memang benar telah meninggal Dunia di
Dusun Muhajirin pada Tanggal
12 April 2015 dan telah di Kebumikan pada Tahun yang sama di Pemakaman Umum Desa
Langko Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok Barat.
Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Langko,
24 Juni 2019
Kepala
Desa Langko
M
A W A R D I
PEMERINTAH
KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA LANGKO
Jl.Marga Pati No.01 Langko, Kode Pos.83371 E-mail
: langko_lingsar@lombokbaratkab.go.id
SURAT KETERANGAN DOMISLI
Nomor : 471.1/ 49 / III / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAWARDI
Jabatan : Kepala
Desa Langko
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : MUHAMMAD ADIB HARIANTA
Tempat/Tgl lahir : Mataram, 21 Mei 2015
Jenis Kelamin : Laki
– Laki
Agama : Islam
Status : Belum
Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT.
002 Dusun Langko Daye Desa Langko
Kecamatan
Lingsar Kabupaten Lombok Barat.
Bahwa orang tersebut di atas sepanjang pengetahuan
dan pengamatan kami, memang benar penduduk yang berdomisili di wilayah kami di
Desa Langko Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok Barat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Langko, 5 Maret 2019,-
Kepala
Desa Langko
M
A W A R D I
SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : AGUS ASTAWA
TempatTanggal/Lahir : Longserang Barat Selatan, 17 Agustus 1998
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pekerjaan : -
Alamat : RT. 02 Dusun Longserang Barat Selatan Desa Langko
Kecamatan Lingsar
Kabupaten Lombok
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama sendiri yang
selanjutnya di sebut sebagai:
……………………..........PIHAKPERTAMA/PEMBERI KUASA……………………..
Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas menyatakan dengan
sebenarnya serta dengan sungguh-sungguh serta berani mengangkat sumpah bahwa memang
benar Saya telah memberikan Kuasa untuk mengambil E-KTP di Kantor Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil
Kabupaten Lombok Barat kepada orang yang namanya tersebut dibawah
ini:
Nama : WAYAN DHARMA YOGA
TempatTanggal/Lahir :
Pamotan, 1 September 1979
JenisKelamin :
Laki-laki
Agama :
Hindu
Alamat :
RT. 04 Dusun Longserang Barat Selatan Desa Langko
Kecamatan
Lingsar Kab. Lombok Barat
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama sendiri yang selanjutnya
di sebut sebagai:
……………………..........PIHAK KEDUA/PENERIMA KUASA……………………..
Demikian
surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
agar dapat dipergunakan dimana mestinya.
Langko, 21 Mei
2019
II. Pihak Kedua / Penerima
Kuasa I.
Pihak Pertama / Pemberi Kuasa
WAYAN DHARMA YOGA AGUS ASTAWA