PEMERINTAH
KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN
LINGSAR
DESA LANGKO
SURAT KETERANGAN LAHIR
Nomor : 472.1 / / VI
/ 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAWARDI
Jabatan : Kepala Desa Langko
Menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
Nama : H.
SALEH
Tempat / Tgl.Lahir : Langko, 1 Juli 1944
Jenis kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Status :
Kawin
Pekerjaan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT.
008 Dusun Langko Daye Desa Langko
Kecamatan Lingsar Kabupaten
Lombok Barat.
Bahwa yang namanya tersebut di atas
memang benar telah menikah dengan seorang perempuan :
Nama : HJ.
NURHASANAH
Tempat / Tgl.Lahir : Langko, 1 Juli 1955
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status :
Kawin
Pekerjaan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT.
008 Dusun Langko Daye Desa Langko
Kecamatan
Lingsar Kabupaten Lombok Barat
Atas pernikahan yang sah lahir
anak sebagai berikut :
|
NO
|
NAMA
|
L/P
|
Tempat/tgl Lahir
|
Anak Ke
|
|
1.
|
AMENAH
|
P
|
Langko Daye, 1 Juli 1969
|
1
|
Demikian surat keterangan ini
dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Langko, 26 Juni 2019
Kepala
Desa Langko
M A W A R D I
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN
LINGSAR
DESA LANGKO
SURAT
KETERANGAN MENIKAH
Nomor : 472.25 / / VI / 2019
Yang bertanda
tangan dibawah ini Kepala Desa Desa Langko Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok
Barat, menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama :
NURDIAH
Tempat / Tgl Lahir :
Langko
Daye, 02 Januari 1976
NIK : 5201120201760003
Jenis
kelamin : Laki – Laki
Agama
: Islam
Status
: Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT. 001 Dusun Muhajirin Desa Langko
Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok Barat-NTB.
Bahwa orang yang
namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan dan pengamatan kami memang benar pernah menikah / kawin syah pada Tahun 1988 di Dusun Muhajirin Desa Langko dengan seorang
perempuan :
Nama :
AMENAH
Tempat / Tgl Lahir :
Langko
Daye, 01 Juli 1969
NIK : 5201124107690187
Jenis
kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status
: Kawin
Pekerjaan : IRT
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT. 001 Dusun Muhajirin Desa Langko
Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok Barat-NTB.
Demikian surat keterangan ini
dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Langko , 26 Juni 2019
Kepala Desa Langko
MAWARDI
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA LANGKO
KEPALA DUSUN LANGKO LAUK
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU ( SKTM
)
Nomor : KDS-LL/ / VI
/ 2019
Yang bertanda
tangan dibawah ini Kepala Dusun Langko
Lauk Desa Langko Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
Nama : ABDUL AZIS
Umur :
25 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : RT.
003 Dusun Langko Lauk Desa Langko
Kecamatan
Lingsar Kabupaten Lombok Barat
Yang namanya
tersebut diatas memang benar penduduk
yang berdomisili dan bertempat tinggal di wilayah kami dan memang benar
keadaannya tidak mampu untuk membayar biaya Pengobatan Anaknya (ARKANA ABRIZAN) di Rumah Sakit Patut Patuh Patju Gerung.
Adapun anggota
keluarga sebagai berikut :
|
No
|
Nama
|
Umur
|
Jenis Kelamin
|
Hubungan Keluarga
|
|
1
|
SITI SA’ADAH
|
30 Tahun
|
Pr
|
Isteri
|
|
2
|
M. NAUFAL AL AZIZ
|
7 Tahun
|
Lk
|
Anak
|
|
3
|
ARKANA ABRIZAN
|
1 Bulan
|
Lk
|
Anak
|
Apabila
pernyataan saya ini tidak benar berdasarkan hasil temuan uji petik oleh
pengawas fungsional ( BPK, BPKP, Inspektorat ) dll kami bersedia mengembalikan
biaya yang telah dikeluarkan untuk biaya Pengobatan.
Demikian surat
keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Langko, 26 Juni 2019
Kepala Dusun Langko Lauk
Reg No : 40.1 /
/ VI / 2019
Tanggal : 26 Juni 2019
Mengetahui
Kepala
Desa Langko
SHAFTA IRAWAN
MAWARDI
Reg No: /
/ VI / 2019
Tanggal : 2019
Mengetahui
Camat Lingsar
( __________________________ )
